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E-Learning

"아시아인에 맞는 근거와 지침 만들어야"

중심혈압 중요성 강조…고혈압 유형에 따른 치료 전략 권고
카리오 카즈오미 'Hypertension Research' executive editor


대한심장학회 혈관연구회 초청 (2010년 3월 19-20일 서울대 임상의학연구소) 으로 한국을 방문한 카즈오미 카리오 (Kazuomi Kario) 교수는 RAS차단제를 포함한 병용요법의 중심혈압 감소 효과를 본 J-CORE연구를 진행한 바 있으며, 이번에 국내 심혈관 전문가들을 대상으로 'Is There Any Beyond Blood Pressure Effect of RAS Inhibitor-Based Combination Therapy on Cardiovascular Disease?'란 주제의 발표를 진행했다.
의협신문은 고혈압치료의 최신지견과 병용요법, 그리고 저널에 대한 독자들의 궁금증을 해소하고자 카리오 교수와 단독 인터뷰를 가졌다. 이번 인터뷰에서 <고혈압연구> 학술지에 대한 질문은 의협신문 기사 이현식/김은아 기자 및 사진 김선경기자가, 고혈압 관리에 대한 질문은 본지 학술 자문을 맡고 있는 박정배 대한심장학회 혈관연구회 학술이사(관동의대 교수)가 맡았다.



▲ 박정배 심장학회 혈관연구회 학술이사의 질문에 답하는 카리오 카즈오미 교수(왼쪽) ⓒ의협신문 김선경


고혈압치료의 최신지견에 대하여

-고혈압치료에 대한 일본의 가이드라인(JSH 2009)은 미국이나 유럽의 가이드라인과 달리 이뇨제만을 1차치료제로서 우선적으로 제시하지 않고, 다른 네 가지 계열(CCB, ARB, ACEI, 베타차단제)을 자유롭게 사용할 수 있도록 했다. 이에 대해 당신의 생각은 어떠한가?

JSH 2009 가이드라인은 일본에서 진행된 임상연구 결과들에 맞춰 약간씩 수정됐다. 하지만 알파차단제가 제외됐다는 점 외에는 다른 가이드라인과 큰 차이는 없다. 칼슘채널차단제(CCB), RAS차단제(ACE억제제, ARB), 이뇨제, 베타차단제를 포함돼있으며, 알파차단제(doxazosin)는 2009년 가이드라인을 업데이트하면서 제외됐다.

※J-CORE연구는?
고혈압 환자를 대상으로 12주동안 올메살탄 20mg을 투여한 뒤 혈압이 140/90mmHg 이상인 환자(207명)를 선별해 다시 24주동안 칼슘채널차단제(CCB)인 아젤니디핀 16mg 또는 이뇨제인 하이드로클로로치아짓 12.5mg을 추가해 중심혈압이 얼마나 떨어지는 지를 관찰했다.
연구 결과 상완혈압은 두 그룹간 차이가 없었지만, 중심수축기혈압은 CCB를 추가한 그룹에서 5.2mmHg만큼 더 떨어졌다(p=0.039).

-J-CORE연구에서 중심혈압(central pressure)을 연구 목표로 설정한 이유는 무엇인가? 중심혈압 외에도 병원 혈압(clinic BP), 24시간 활동 혈압(24hr ambulatory BP), 가정혈압(home BP), 아침 혈압 등 다양한 혈압 측정값들이 있는데.

중심혈압의 중요성을 설명하는 근거들이 점점 늘어나고 있다. 예전에는 신부전 환자에서만 그 중요성이 강조돼왔지만, 대규모 인구 집단을 대상으로 한 연구 결과나 전향적 연구 결과들에 의해 중심혈압은 고혈압 환자에서도 상완혈압(brachial BP) 보다 더 중요한 것으로 나타났다. 그래서 중심혈압을 이용해 연구를 진행하게 됐다.

-J-CORE연구에서는 ARB와 CCB의 조합에서 중심 혈압이 더 많이 감소한 것을 관찰했고, 'ARB+CCB'가 'ARB+이뇨제'에 비해 더 나을 수도 있다는 결론을 얻었다. 그러나 CAFE연구에서 ACEI와 CCB의 조합은 4년 동안 베타차단제+ACEI 병용요법보다 대동맥 맥파증대지수(Augmentation Index, AIx)와 중심혈압을 더 떨어뜨렸지만 맥파전달속도에서는 차이가 없었는데, 24주동안 진행된 J-CORE는 AIx 는 물론 동맥맥파전달속도(Pulse wave velocity, PWV)도 더 떨어뜨려 CAFE 연구 결과와는 조금 다르다. 어떻게 이런 차이를 설명할 수 있겠는가?

매우 중요한 지적이다. PWV는 동맥의 기능적인 구조에 의해 좌우되므로, PWV가 감소한 것은 동맥의 기능적 경직도가 줄어들었기 때문이라고 볼 수 있다. 기능적 경직도는 교감신경이나 이번 연구에서처럼 레닌-안지오텐신 시스템(RAS) 등과 같은 신경호르몬적 요소에 의해 결정된다. 이번 연구에서는 중추신경을 통해 교감신경시스템의 변화가 나타나 맥박수가 감소했고, 이러한 점이 대동맥의 기능적 경직도를 개선하는데 이익을 가져 왔다고 예상할 수 있다. 결과적으로는 짧은 연구기간이었음에도 이러한 과정을 거쳐 PWV가 감소했다고 생각한다.

-수축기 혈압, 특히 24시간 수축기 혈압은 대동맥 경직도를 반영할 것으로 생각되는데, J-CORE연구에서 두 병용요법간 24시간 수축기 혈압의 차이를 발견하지 못한 점을 어떻게 설명할 수 있을까?

두 군의 평균을 비교했을 때 24시간 수축기 혈압뿐 아니라 24시간 이완기 혈압에서도 차이가 없었다. 그러나 나는 24시간 BP 프로파일이 완벽하게 대동맥 경직을 반영한다고 확신할 수 없다. 24시간 SBP와 중심혈압은 다르다.

-J-CORE연구에서는 24시간 BP가 잘 측정됐다. 어떻게 24시간 활동혈압을 유용하게 사용할 수 있으며, 24시간 활동혈압의 구성요소는 무엇인가?

24시간 활동혈압의 여러 구성요소 가운데 임상적으로 가장 중요한 것은 주간 혈압의 변동이라고 생각한다. 가장 좋지 않은 경우는 라이저형(야간 혈압, 즉 수면 시간 동안의 혈압이 깨어 있는 시간 동안의 혈압에 비해 높은 경우)가 가장 나쁜 경우다.

또한 최근 에 발표한 연구 결과에 따르면 라이저형이 심혈관질환에 미치는 영향은 수면 시간에 따라 달라지는 것으로 나타났다. 즉, 수면 시간이 짧으면(7.5시간 미만) 심혈관질환 위험이 상승했다. 최근에는 수면 질이 심혈관질환의 새로운 위험요인으로 대두되고 있다.

-수면의 질은 어떻게 측정하나?

한 가지 방법은 주관적인 각성을 측정하는 것이다. 또 야간뇨의 빈도를 볼 수도 있다. 객관적인 측정을 위해서는 보통 수면 중 움직임을 측정하는 '액티그라프'를 사용한다.

-고혈압 환자를 volume retention type(RAS차단제+이뇨제 권고)과 arterial stiffness type(RAS차단제+CCB 권고)을 구분해서 가이드라인을 제시했는데, 이 두 유형은 어떤 기준으로 분류되는가?

만일 환자가 만성신부전이나 심부전을 갖고 있거나, 소금 섭취량이 많은 경우라면 volume retention형으로 분류할 수 있을 것이다. 반면 과거 심혈관질환 병력이 있거나 PWV 측정을 통해 stiffness가 있는 것으로 판명된 경우, 경동맥 초음파상 경동맥내중막두께(CIMT)가 증가했다면 stiffness형으로 분류할 수 있다.

활동혈압을 기준으로 할 수도 있다. 라이저형은 좀더 volume retention형에 가깝다. 하지만 주간에 혈압 변동폭이 크거가 아침혈압이 급상승하는 경우라면 stiffness형으로 분류해야 한다. 왜냐하면 주간에 혈압 변동폭이 크다는 것은 압수용체(baroreceptor)의 감수성이 손상됐다는 것이고, 수용체의 손상은 대동맥의 stiffness가 심화되었을 때 나타나기 때문이다.


저널에 대하여

-저널의 현황과 비전에 대해 소개해달라.

(이하 HYPRES)는 약 3000여명의 회원이 있는 일본고혈압학회가 매달 발행하는 공식기관지로, 2008년 기준 인용지수(Impact Factor)가 3.146으로 국제적으로 권위를 인정받고 있다. 매년 약 400편의 논문이 제출되고 그 수는 점점 증가하고 있으며, 이중 약 30~40%의 논문이 실제 저널에 채택된다. HYPRES는 서양의 저널을 모방하지 않는다. 아시아인들의 행태와 음식 등이 서양과는 다른 특성을 보이기 때문이다. 이런 점에서 최근 아시아권의 논문이 증가하고 있는 상황은 매우 고무적이다.

-저널에 실리는 논문들은 주로 어느 나라로부터 제출되는가?

대략 일본의 논문이 절반이고, 일본을 제외한 나머지 아시아권이 4분의 1, 서양의 논문의 4분의 1 정도다. 한국 논문은 많지 않은데, 이번 기회를 빌어 한국의 연구자들께 우리 저널에 논문을 많이 내주실 것을 꼭 부탁드린다. 한국 의사들이 하고 있는 연구의 질을 접해보니 수준이 매우 높아 탐이 난다. 실험실 연구는 아직 일본이 더 나은 것 같지만, 임상연구에 있어서는 결코 일본에 뒤떨어지지 않는다. 특히 한국 연구자들은 네트워크가 훌륭한 것 같다.

-일본 학회의 학술지인데, 2009년 네이처 출판그룹(Nature Publishing Group, NPG)에 들어가 있다. 어떻게 가능했나?

<네이처> 측에서 먼저 제안해왔다. <네이처>에서 저널의 임팩트 팩터 등을 보고 자신들이 원하는 수준을 이미 달성했다며 연락을 해와 성사된 것이다. 네이처 출판그룹에 포함되면 전세계적으로 저널을 홍보할 수 있는 기회가 되고 접근성도 높아