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E-Learning


Prof. Alberto Zanchetti

박정배 교수
The Modern View of Hypertension Management

지난 2009년 9월 9일 고혈압 치료 분야의 선구자적 연구 업적을 남긴 Journal of Hypertension 의편집장 (Editor-in-chief) 이신 Alberto Zanchetti 교수(University of Milan)를 초청하여 국내 고혈압 분야의 대표적 권위자인 관동의대 제일병원 박정배 교수와 “현대인의 고혈압 관리의 최신 지견”을 주제로 1:1 인터뷰를 진행하였다.
이에 본지에서는 이날의 담화 내용을 소개하고자 한다.


목표혈압 도달의 어려움
박정배 최근 발표된 고혈압 환자의 관리 실태에 관한 연구 결과에 의하면, 치료 중인 전체 고혈압 환자 가운데 겨우 20~30% 정도의 환자만이 적정한 목표 혈압에 도달하고 있습니다. 이러한 현상에 대한 교수님의 의견과 더불어 해결 방안은 무엇입니까?
Zanchetti 아주 좋은 질문인 동시에 대답하기 매우 어려운 질문입니다. 현재, 여러 계열의 고혈압 약제가 다수 개발되어 있고, 이러한 약제들을 적절히 사용하면 고혈압 환자들의 목표 혈압에 도달하는 것은 그리 어려운 문제는 아닐 것입니다. 그러나, 지적하신대로 최근 발표에 의하면, 약제를 투여 받고 있는 전세계 고혈압 환자의 약 3분의 1 정도만이 목표한 혈압에 도달하고 있고, 실제로 많은 나라에서 오히려 그보다 더 적은 환자가 치료 목표에 도달하는 것 같습니다.
이러한 낮은 목표 혈압 도달률에는 환자와 의사 모두에게 책임이 있는데, 우선, 환자의 약물 복용에 대한 부주의를 들 수 있습니다. 고혈압은 특별히 환자가 고통을 느끼거나, 특정 징후가 있는 질환이 아니기 때문에, 환자가 약제를 꾸준히 복용해야 하는 절실함을 느끼지 못하는 경우가 많습니다. 이와 반대로, 증상이 심한 질환인 경우 환자의 복약 순응도가 훨씬 좋아지는데, 이는 약제를 복용하지 않았을 때 차후에 생길 수 있는 고통이나 증상에 대해 환자가 주지함에 따라 자연스럽게 약제를 꾸준히 복용하는 습관이 생기기 때문입니다. 따라서 고혈압과 같이 증상이 경미하고 고통이 따르지 않는 질환의 경우 환자에 대한 교육이 매우 중요한 요소가 될 수 있습니다.
그러나, 우리가 환자 교육을 논할 때, 환자 교육이 그렇게 쉬운 일만은 아닙니다. 몇 년 전 이탈리아에서 실시한 설문 조사에 의하면, 의사가 한 명의 고혈압 환자를 진료하는 데 걸리는 시간은 평균 8분 남짓이었는데, 짧은 시간 동안에 환자의 혈압을 정확히 측정하고, 환자와 증상에 대해 얘기하고, 현재 사용하는 약제에 대해 논의 한 후, 혈압 치료의 중요성을 교육한다는 것은 결코 쉽지 않은 일입니다.
또한, 치료 받는 환자에 대한 의사의 인식이 실제 환자가 원하는 바와 약간 거리가 있다는 문제도 있습니다. 몇 년 전 이탈리아에서 의사와 환자를 대상으로 치료 약제를 바꾸게 되는 가장 큰 요인에 대해 설문 조사를 실시한 결과, 반 이상의 의사가 약제의 효과가 불충분해서 다른 약제로 바꾼다고 대답하였고, 약 삼분의 일 정도가 약제의 부작용 때문이라고 대답하였습니다. 그러나 응답한 환자의 절반 이상은 약제의 부작용 때문에 약을 바꾸게 된다고 답했으며, 오직 삼분의 일이 약제의 효과가 제대로 나타나지 않아서라고 답하였습니다.(간략하게) 이렇게, 나라마다 다른 의료 환경에서 다양한 의견과 성격을 가진 환자를 일률적으로 치료한다는 것은 현실에서 결코 쉬운 문제가 아닙니다. 따라서 의사들이 환자 진료에 조금 더 많은 시간을 투자하고, 환자와 더 많은 대화를 나누고 교육할 것을 권하고 싶습니다만, 현실적으로 의사에게 좀 더 많은 시간을 환자에게 투자하라고 하기에는, 하루에 진료해야 하는 환자 수가 너무 많다는 걸림돌이 버티고 있습니다. 이러한 문제를 조금이나마 도와줄 수 있는 몇 가지 방법을 생각해 보도록 하겠습니다.
첫 번째로, 환자들이 자가 혈압 측정기를 많이 보유하고, 적극적으로 활용하는 것은 의사와 환자 모두에게 큰 도움이 될 수 있습니다. 최근 자가 혈압 측정기는 저렴한 가격과 사용의 용이성으로 각 가정에 많이 보급되어 있는 실정입니다. 진료 시 환자에게 적어도 일주일에 2회 정도 혈압을 꾸준히 측정하고 관리할 것을 교육한다면, 의사의 입장에서는 지난 기간 동안 환자가 측정한 평균 혈압을 꼼꼼히 확인하여 약제를 결정하고 선택할 수 있으므로, 약제 선택의 근거를 많이 확보할 수 있습니다. 또한, 환자의 입장에서는 더욱 적극적으로 혈압을 관리해야 하는 동기가 부여 되기 때문에, 자가 혈압 측정기는 매우 유용한 도구가 될 수 있습니다.
두 번째로는, 간호사의 도움을 구하는 것입니다. 실제로 간호사는 더욱 많이 환자와 대화하고 그들과 접촉하기 때문에, 오히려 의사보다 더 효과적으로 환자들을 교육하고, 유용한 정보를 제공할 수 있습니다. 간호사들이 적극적으로 환자들에게 생활 습관의 교정방향과 고혈압의 치료 및 예방 방법, 복용 약제의 부작용 등을 교육할 수 있다면, 의사가 진료 시간에 다 하지 못하는 환자 교육의 임무를 간호사가 상당 부분 보완할 수 있습니다. 따라서, 의사는 진료 시간에 환자의 현재 혈압과 상태를 고려하여 적절한 약물요법을 강구하고, 최선의 약제 선택에 더욱 주력할 수 있을 것입니다.

자가 혈압 측정의 필요
박정배 자가 혈압 측정 기계의 보급이 대중화 된 이 시점에서, 자가 혈압 측정이 병원에서 측정하는 혈압 측정보다 더 유용하고 정확할 수 있을까요? 사실, 병원에서 측정하는 경우, 가면 고혈압(masked hypertension)*이나 백의 고혈압(white gown hypertension) 등을 가려내기가 어렵지 않습니까? (*보충설명: 가면고혈압: 병원에서는 혈압이 140/90 이하로 측정되지만 집 에서는 오히려 140/90 이상으로 측정되어 고혈압이 숨어있는 형태의 고혈압, 예후가 나쁘다.)
Zanchetti 24시간 활동 혈압이나 집에서 측정하는 자가 혈압, 병원에서 측정하는 혈압 모두 질병의 예후를 예측하는 인자로 효과적임이 증명되어 있습니다만, 어느 한 가지 방법이 확실하게 다른 방법보다 우월하다고 입증된 것은 아직 없습니다. 대규모 연구의 결과에 따르면, 24시간 활동 혈압 측정기를 통한 혈압 측정이나 자가 혈압 측정기 사용이 병원에서 의사가 직접 혈압을 측정하는 방법에 비해 특별히 효과적이거나 부가적으로 제공하는 이득은 없었다고 합니다. 그러나, 고혈압 환자의 개인의 입장에서는, 널리 보편화 되어 있고, 자유롭게 사용할 수 있는 자가 혈압 측정기나 24시간 활동 혈압 측정기가 좀 더 편리하고 환자 개인에게도 유익한 방법이 될 수 있습니다.

박정배 집에서 사용하는 자가 혈압 측정기가 병원에서 발생할 수 있는 약 10% 정도의 가면 고혈압을 가려내는데 도움이 되겠습니까?
Zanchetti 병원에서 혈압 측정 시 나타나는 가면 고혈압은 피할 수 없는 현실적 문제의 일부분이며, 이러한 가면 고혈압은 2가지 종류로 나눌 수 있습니다. 실제 약제 투여를 받지 않는 환자가 병원에서 측정하였을 경우 수축기 혈압이 130 mmHg 정도이나, 집에서 자가 혈압기로 측정하였을 경우, 약 140~145 mmHg에 도달하면, 이는 진정한 가면 고혈압에 해당됩니다. 그러나, 이와는 다르게 혈압을 측정하는 시간에 따라서도 혈압이 달라지는 경우가 있는데, 약제를 복용중인 환자가 병원에서 아침에 측정한 혈압은 정상이나 저녁에 집에서 측정한 혈압이 더욱 높게 나타나는 경우에는 진정한 가면 고혈압에 해당한다고 보기가 어렵습니다. 이러한 경우 대게 시간에 따른 혈압의 차이로 인한 것이며, 이는 약제의 지속성의 문제로 나타날 수 있는 현상입니다.

야간 혈압 측정의 유용성
박정배 언급하신 문제로 인하여, 어떠한 연구자는 야간에 측정하는 혈압이 주간에 측정하는 혈압보다 더 정확하고 유용하다고도 하는데, 어떻게 생각하십니까?
Zanchetti 24시간 활동 혈압을 측정하였을 때, 야간 혈압이 아침 혈압보다 질환의 예후를 판단하는 조금 더 좋은 인자가 될 수 있다는 임상 연구 결과가 있었으며, 저도 이 결론에 동의합니다. 잠을 자는 야간에는 환경의 영향을 덜 받게 되고, 교감신경의 활성도가 감소하기 때문에, 밤 시간 동안 혈압이 강하하고 안정적으로 유지되므로, 이러한 상황에서의 혈압이 환자의 순환기계와 혈관의 상태를 더욱 잘 반영하는 지표로 사용될 수 있는 것입니다.
또한, 꽤 많은 수의 사람들이 야간에 나타나는 수면 무호흡증이나 심한 코골이로 인해 고혈압으로 진행할 수 있는 고위험군에 속해 있습니다. 보통, 비만한 사람에게서 흔하게 볼 수 있는 이러한 수면 무호흡증이나 코골이는 저산소증을 일으키면서 야간 혈압을 상승시키기 때문에, 이를 이차성 고혈압으로 분류하